Uniwersalny system opisujący zwarcie zębów opisał Edward Angle. Oparta jest na wzajemnym położeniu zębów pierwszych trzonowych jako punktów referencyjnych  i opisujących przednio tylne i relacje względem siebie żuchwy i szczęki.

Klasa I okluzyjna – neutralna opisuje guzek mezialny policzkowy pierwszego zęba trzonowego szczęki wchodzi w kontakt z policzkową bruzdą pierwszego tzronowca żuchwy

Klasa II występuje wówczas gdy łuk zębowy żuchwy jest położony do tyłu względem łuku zębowego szczęki. Tak więc guzek mesialny policzkowy pierwszego zęba trzonowego szczęki wchodzi w kontakt z dystalną częścią drugiego zęba przedtrzonowego żuchwy i mesjlnym guzkiem pierwszego zęba trzonowego. Klasa II zgryzowa posiada dwie podgrupy 1i 2 w zależności od położenia zębów siecznych.

Klasa III występuje wówczas gdy łuk zębowy żuchwy jest wysunięty do przodu w stosunku do łuku zębowego szczęki. Tak więc guzek mesialny policzkowy pierwszego zęba trzonowego szczęki wchodzi w kontakt kontaktuje się z dystalną policzkową bruzdą pierwszego zęba trzonowego żuchwy .

Kolejnym istotnym terminem jest

okluzja centryczna definiowana jak zbalansowany , maksymalny kontakt pomiędzy guzkami zębowymi łuków szczęki i żuchwy.

Relacja centryczna jest to pozycja wyrostków kłykciowych żuchwy w dołach stawowych w niewymuszonej dotylnej pozycji. Najkorzystniej jest gdy pozycja centryczna pokrywa się z centryczną okluzją .

Wiele patologii i powikłań powstaje z braku wyżej wymienionych relacji , asymetrycznych lub przed wczesnych kontaktów zębowych , które wymuszają nieprawidłowe pozycje głów żuchwy w dołach stawowych co powoduje zniszczenie równowagi w tym układzie.

Długotrwałe zmiany centrycznych pozycji i przeciążenia prowadzą do zmian patologicznych w mięśniach , tkankach miękkich wokół stawowych oraz zamian patologicznych kości.

Tak więc staje się najistotniejszym osiągnięcie centrycznych , centralnych relacji okluzyjnych po przez przemieszczania baz kostnych oraz umieszczenie prawidłowe głów żuchwy w stawach podczas zabiegu ortognatycznego.

Do prawidłowego zaplanowania zabiegu ortognatycznego nieodzowne jest zdjęcie cefalometryczne. Dokonywane pomiary i analiza tego zdjęcia mówi nam o zmianach patologicznych twarzoczaszki i kierunku ich korekcji. Pomiary oparte na technikach są używane do badania proporcji wykorzystują pewne punkty i kąty i płaszczyzny referencyjne min ;

S- – sella – środek dołu przysadki

N – nasion najbardziej do przednio położony punkt szwu nosowo czołowego

A – punkt najgłębiej położny na wyrostku zębodołowym szczęki pomiędzy kolcem nosowym przednim  i brzegiem wyrostka zębodołowego

B – najgłębszy punkt części zębodołowej żuchwy pomiędzy brzegiem kostnym części zębodołowej żuchwy , a najbardziej wysuniętą częścią spojenia żuchwy

Kąt SNA – kąt opisujący położenie szczęki do podstawy czaszki( 82  ° ± 3 ° )

Kąt SNB  – kąt opisujący położenie żuchwy do podstawy czaszki ( 80 °± 3 ° )

Kąt Płaszczyzny podstawy żuchwy  – opisuje tylną i przednią wysokość twarzy. Utworzony jest przez płaszczyznę podstawy żuchwy i płaszczyzną Frankfurdzką ( 21°± 3 ° ). Kąt ten otwiera się u pacjentów ze zgryzem otwartym , z mikrognatią  lub tyłożuchwiem. Natomiast u pacjentów ze zgryzem głębokim , zespołem krótkiej twarzy kąt ten się wyostrza.

Płaszczyzna Franfurdzka – utworzona przez linię łączącą punkt w najwyższym miejscu zewnętrznego przewodu słuchowego (Po – porion) , a najniższym punktem dolnego brzegu oczodołu  (Or – orbitale )

Płaszczyzna podstawy  żuchwy utworzona poprzez połączenie linii pomiędzy punktem na najniżej położonym na kącie żuchwy ( Go – gonion) , a najniższym punktem na spojeniu żuchwy ( Me – menton).

Badanie twarzy pacjenta jest nieodzownym elementem planowania korekty deformacji twarzowo zgryzowej i innych deformacji twarzoczaszki

Pozycja siekaczy centralnych szczęki w stosunku do warg jest kluczowym elementem estetyki twarzy i planowania.

Przyjmowany za prawidłową ekspozycję siekaczy centralnych szczęki uważa się około 2-3 mm , wartości ok 4-6 mm uważa się za prawidłowe u kobiet , co determinować może postrzeganie estetyki twarzy . Uzależnione jest to od napięcia tkanek twarzy i bródki , czyli występowania tak zwanej niekompetncji warg. Objawia się to głównie wzmożonym napięciem mięśni bródki i warg prowadzącym do ich zamknięcia z powodu nadmiernej ekspozycji zębów siecznych szczęki.

Klasyczne proporcje twarzy są używane tylko jako odnośnik do planowania zmian.

Na przestrzeni czasów tak zwane klasyczne proporcje twarzy zmieniały się w zależności od miejsca i rasy.  Praktycznie rzecz ujmując twarz można podzielić na trzy równe części. Część od linii włosów do okolicy – trichion do okolicy brzegów nadoczodołowych – supraorbitale- określana jako górna część twarzy . Część do okolicy pod nosowej – subnasale i część dolna do okolicy podbródkowej menton. Część dolna od subnasale do menton dalej jest dzielona na części od sbnasale do stomion i od stomion do menton.

Warga górna jest w profilu jest na poziomie wargi dolnej nieco ku przodowi.

Zmiany pozycji warg , bruzdy wargowo bródkowej, wymiaru pionowego części twarzy są kluczami do diagnostyki i planowania zmian twarzy.

Aby zaplanować i przeprowadzić leczenie ortognatyczne należy przygotować uzębienie pacjenta.  Przygotowanie jest to ortodoncja przed operacyjna , która polega na ustawieniu zębów w prawidłowych położeniach w stosunku do baz kostnych szczęki i żuchwy i skoordynowanie dwóch łuków zębowych tak , aby po uwolnieniu kości i ich ponownym zestawieniu idealnie pasowały do siebie.

Podczas leczenia ortodontycznego kontrola ruchów zębów i osiągniecie efektu końcowego jest monitorowane po przez wykonywani modeli gipsowych i ich wzajemne zestawianie tak , aby osiągnąć stabilne zaguzkowania w klasach I po zabiegu operacyjnym.  U pacjentów z deformacjami twarzowo zgryzowymi zęby samoistnie dążą do kompensacji wady jako odpowiedź na deformacje kostne. Takie zmiany w trakcie przygotowania ortodontycznego muszą być skorygowane – zdekompensowane . Prawidłowe przygotowanie ortodontyczne gwarantuje stabilne efekty leczenia operacyjnego.

Najczęściej stosowane osteotomie kostne podczas leczenia ortognatycznego dotyczą kolejno szczęki i żuchwy .

Do repozycji żuchwy stosuje się osteotomie pionowe i skośne , odwrócone L , skośne roszczepienie żuchwy . Najczęściej wykonywaną procedurą jest obustronne skośne rozszczepienie żuchwy BSSO .

Oprócz osteotomii na trzonie i gałęzi żuchwy stosuje się osteotomijne korekcję deformacji bródki .  Deformacja bródki może występować niezależnie lub z wadą żuchwy . Zdeformowana bródka może maskować inne wady żuchwy . Można wyróżnić siedem kategorii w połączeniu ze specyficznymi metodami korekty .

Pośród wielu wada twarzowo zgryzowych skupiające większość różnych cech szczególnych są dwa zespoły długiej i krótkiej twarzy.

Zespół długiej twarzy  związany jest nadmiernym pionowym wzrostem szczęki . Badanie twarzy pacjenta odkrywa nadmierną długość dolnej części twarzy , zwężenie podstawy nosa, rozwarty kąt nosowo wargowy , zgryz otwarty przedni z niekompetencją warg i napięciem mięśni bródkowych, nadmierny uśmiech dziąsłowy , tyłożuchwie z dotylną rotacją ( rotacja zgodna z ruchami wskazówek zegara i rozwarty kąt podstawy żuchwy jest widoczny na bocznym cefalogramie. Po prawidłowym przygotowaniu pacjenta do operacji zazwyczaj operacyjny plan leczenia obejmuje osteotomię szczęki z impakcją ( skróceniem). Korekcja zgryzu osiągana jest po przez ruch szczęki w odcinku tylnym z ruchem żuchwy ku przodowi przeciwnie do wskazówek zegara. Jeśli istnieje prawdziwa mikrogenia również dołącza się zabieg na bródce celem osiągnięcia harmonii twarzy . Decyzje są oparte na analizie twarzy pacjenta i bocznych zdjęciach cefalometrycznych.

Zespół krótkiej twarzy jest z kolei związany ze skróceniem pionowym szczęki. W badaniu przedmiotowym pacjenta widzimy zmniejszenie , skrócenie dolnej części twarzy , brak widocznych siekaczy , poszerzenie podstawy nosa , ostry kąt nosowo wargowy ,  zgryz głęboki z nadmiernie wysuniętą bródką i ostrym kątem podstawy żuchwy. . Procedury chirurgiczne obejmują osteotomię Le Fort I z zastosowaniem przeszczepów kostnych celem satabilizacji odłamów w połączeniu z osteotomią gałęzi i trzonu żuchwy oraz plastyką bródki . Ruch kompleksu odbywa się ku dołowi a , bródki dodatkowo ku tyłowi .

Chirurgia ortognatyczna.

Co to jest chirurgia ortognatyczna?

Jest to gałąź chirurgii szczękowo – twarzowej zajmująca się leczeniem wrodzonych wad twarzowo – zgryzowych, w kooperacji głównie z leczeniem ortodontycznym oraz bardzo często z leczeniem ogólnostomatologicznym. Efektem zabiegu jest poprawa wyglądu i rysów oraz symetrii twarzy, warunków zgryzowych, lepsze funkcjonowanie stawów skroniowo – żuchwowych oraz w niektórych wadach – poszerzenie dróg oddechowych, dzięki czemu organizm jest bardziej dotleniony i nie występują problemy z zaburzeniami oddychania podczas snu i chrapaniem.

Jacy pacjenci wymagają leczenia ortognatycznego?

Chirurgia ortognatyczna skierowana jest przede wszystkim do pacjentów, cierpiących na zaburzenia rysów twarzy, zgryzu, funkcji odgryzania pokarmów

i żucia, które są efektem następujących wad twarzowo – zgryzowych:

  • przodożuchwie morfologiczne – progenia
  • tyłożuchwie morfologiczne – retrogenia
  • hipolazja (niedorozwój) szczęki – mikrognacja
  • hipolazja (niedorozwój) żuchwy – mikrogenia
  • połowiczy przerost żuchwy – laterogenia
  • zgryz otwarty szkieletowy
  • uśmiech dziąsłowy – gummy smile
  • niektórzy pacjenci ze zgryzem głębokim
  • pacjenci z zespołem obturacyjnych bezdechów sennych (OSAS)
  • liczna grupa pacjentów z deformacjami twarzy, wynikającymi z wrodzonych wad twarzy, np. po leczeniu rozszczepów wargi i podniebienia

Wiek pacjentów nie stanowi zasadniczo ograniczenia do leczenia ortognatycznego, jednak szybszy efekt leczenia i łatwiejsza rekonwalescencja charakterystyczne są dla pacjentów młodych (między 16 – 30. rokiem życia). W praktyce często operowani są pacjenci po i znacznie po 30. roku życia – z bardzo dobrymi efektami.

Przygotowanie ortodontyczne do zabiegu.

Leczenie ortognatyczne rozpoczyna się od konsultacji z lekarzem ortodontą, który podczas pierwszej wizyty zbiera dokładny wywiad z pacjentem, przeprowadza wnikliwe badanie kliniczne, poszerzone o wykonanie zdjęć radiologicznych, fotografii twarzy i warunków zgryzowych oraz wykonanie wycisków łuków zębowych, w celu przygotowania modeli gipsowych, na których przeprowadzona zostanie dokładna analiza warunków zgryzowych. Dane uzyskane z badania pacjenta na pierwszej wizycie służą przygotowaniu dokładnej analizy twarzy i zgryzu pacjenta, na podstawie której odbywa się kwalifikacja do ewentualnego leczenia ortodontyczno – chirurgicznego (ortognatycznego). Podczas kolejnego spotkania z lekarzem ortodontą pacjent otrzymuje plan leczenia i jest informowany o ewentualnej konieczności przeprowadzenia zabiegu. Lekarz ortodonta wraz z chirurgiem szczękowo – twarzowym informują pacjenta o idei oraz celu takiego leczenia, przybliżonym czasie wykonania zabiegu oraz udzielają instrukcji odnośnie postępowania bezpośrednio przed zabiegiem oraz w okresie pozabiegowym. Pacjent jest również dokładnie informowany o spodziewanym efekcie leczenia, a także możliwych powikłaniach związanych z leczeniem.

Leczenie rozpoczyna się od przygotowania ortodontycznego pacjenta do zabiegu za pomocą stałych aparatów ortodontycznych i trwa około 1,5 – 2 lata. Bezpośrednio przed zabiegiem (około 1 tydzień wcześniej) wykonywane jest bardzo dokładne badanie pacjenta wraz z dokumentacją radiologiczną (tomografia komputerowa, zdjęcia rtg twarzoczaszki, wyciski łuków zębowych), w celu potwierdzenia właściwego przygotowania pacjenta do zabiegu oraz wykonania szablonów służących do uzyskania zaplanowanego przesunięcia segmentów kostnych (ZDJĘCIE). Następnie wykonywany jest zabieg ortognatyczny, po którym następuje ostatnia faza leczenia ortodontycznego za pomocą aparatów stałych, która trwa około 6 miesięcy.

Przebieg zabiegu oraz rekonwalescencja.

Pacjent zgłasza się do szpitala dzień przed zabiegiem,  w godzinach od 9.00 do 11.00, z pelną dokumentacją medyczną. Zabieg ortognatyczny przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. Przed znieczuleniem ogólnym konieczne jest wykonanie podstawowych badań (morfologia krwi, czasy krzepnięcia, poziom cukru we krwi, poziom elektrolitów oraz Rtg klatki piersiowej) celem wykluczenia innych ogólnoustrojowych problemów zdrowotnych. Ostatecznej kwalifikacji pacjenta do zabiegu pod kątem ogólnego stanu zdrowia dokonuje lekarz anestezjolog, odpowiedzialny za przeprowadzenie znieczulenia ogólnego.

Zabieg wykonywany jest z dostępu przez jamę ustną, zatem nie powoduje żadnych blizn na twarzy. Polega najczęściej na chirurgicznym rozszczepieniu szczęki i żuchwy w ten sposób, aby możliwe były swobodne przesunięcia tych części, w których znajdują się łuki zębowe, w celu ich dokładnego spasowania

i ustawienia względem siebie w zaplanowanych wcześniej pozycjach, przy wykorzystaniu odpowiednich szablonów.  Po uzyskaniu ostatecznych właściwych pozycji segmentów kostnych, potwierdzonych przeprowadzeniem odpowiednich pomiarów śródzabiegowych i kontrolą warunków zgryzowych, są one stabilizowane za pomocą tytanowych materiałów zespalających. Analiza uzyskanych rysów twarzy czasami powoduje konieczność wykonania dodatkowych czynności korygujących, na przykład plastyki bródki, które przeprowadzane są podczas tego samego zabiegu.

Po zabiegu pacjent przebywa w sali pooperacyjnej, gdzie jest ostatecznie wybudzany ze znieczulenia ogólnego. Pobyt w szpitalu po operacji wynosi średnio 2 – 3 dni.

Obrzęk twarzy jest charakterystycznym objawem reakcji organizmu na zabieg

i utrzymuje się przez około 7 – 14 dni, stopniowo zanikając. W takim przypadku pomocne będzie zastosowanie zimnych okladów na okolicę okolozabiegową ( wskazane jest zaopatrzyć się w okłady żelowe już przed zabiegiem). Pacjenci już przed zabiegiem otrzymują leki przeciwobrzękowe, aby minimalizować dyskomfort pozabiegowy, także leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i profilaktycznie antybiotyki, aby zapobiegać bólowi i infekcji pozabiegowej. Na dobę po zabiegu na aparat ortodontyczny lub dodatkowe elementy retencyjne w jamie ustnej zakładane są elastyczne wyciągi międzyszczękowe, które stabilizują uzyskane warunki zgryzowe i usuwane są one po około 6 tygodniach od zabiegu. Powrót pacjenta do normalnej dziennej aktywności (bez wysiłku fizycznego) możliwy jest po około 2 tygodniach od zabiegu. Około 6 tygodni po zabiegu (po uzyskaniu pełnego zrostu kostnego) możliwe jest rozpoczęcie ostatniej fazy leczenia ortodontycznego, a ostateczne rysy twarzy, wynikające z ułożenia tkanek miękkich stabilizują się około 6 miesięcy po zabiegu.

Zalecenia pozabiegowe.

Z uwagi na czasowe wyłączenie pełnego funkcjonowania jamy ustnej, spowodowane ingerencją chirurgiczną i w celu uniknięcia powikłań w gojeniu konieczne jest, aby pacjenci przestrzegali następujących zaleceń:

  • pobyt w szpitalu około 2 – 3 dni po zabiegu
  • dieta płynna, papkowata przez 6 tygodni po zabiegu
  • stosowanie leków po zabiegu (przeciwbólowych, antybiotyków) według wskazań chirurga
  • bardzo dokładna higiena jamy ustnej: szczotkowanie zębów miękką szczotką oraz stosowanie płukanek do jamy ustnej
  • zastosowanie zimnych okladów na twarz ( uwaga na odmrożenia!)
  • szybkie uruchamianie po zabiegu, początkowo w obecności pielęgniarki
  • wizyta u fizjoterapeuty celem rehabilitacji mięśni twarzy i stawu skroniowo – żuchwowego po zabiegu
  • wizyta u logopedy celem nauki (korekty) funkcji języka i toru oddychania po zabiegu
  • pierwsza wizyta kontrolna u chirurga po tygodniu od zabiegu, następne wizyty według wskazań chirurga
  • unikanie wysiłku fizycznego minimum przez 6 tygodni
  • unikanie ekspozycji na słońce po zabiegu przez minimum 8 – 12 tygodni
  • pierwsza wizyta u lekarza ortodonty i początek ostatniej fazy leczenia ortodontycznego po około 6 tygodniach od zabiegu

Jakie korzyści daje chirurgia ortognatyczna?

Zabiegi z zakresu chirurgii ortognatycznej przynoszą szereg korzyści pacjentowi:

  • poprawę estetyki, symetrii twarzy
  • poprawę wymowy
  • poprawę funkcji żucia
  • poprawę warunków zgryzowych
  • poprawę funkcji języka i toru oddychania
  • poszerzenie dróg oddechowych, lepszą wydolność oddechową i dotlenienie organizmu, co przekłada się na mniejsze ryzyko chorób serca i układu krążenia
  • eliminację chrapania i zaburzeń snu
  • poprawę funkcji i odciążenie stawów skroniowo – żuchwowych
  • większą pewność siebie i wzrost poczucia własnej wartości i atrakcyjności